インサイトレポート

肺がんにおけるマルチプレックス検査の現状

——現在、肺がんではオンコマイン、AmoyDxからFoundationOneやGuardantのようなNGSまで様々な検査が行える状況になってきていますが、臨床医と病理医の連携に変化は出てきていますでしょうか。

里内先生：結局、今までの延長線上ではあるのですが、最近はより病理の先生に相談することが多くなりました。マルチプレックスに出そうと思った時には、腫瘍細胞比率や検体採取の技術が大事になります。私たちはカンファレンスの時に、皆、検体を見ていますが、そこであまり(腫瘍細胞が)ないという場合に、病理の先生に「これは検査に出せそうでしょうか」と必ず聞くようになりました。マルチをしようと思うと、腫瘍細胞比率はやはり20～30％必要になりますし、量も必要になります。その値が少し厳しくなったので確認するようになりましたね。

佐久間先生：提出する検査項目を決めるのはあくまで臨床医です。病理医の役割は組織の評価を正確に行い、検査が可能な検体を選択し、正しい検査の結果を得られるようにすることだと考えています。ただ、生検組織で、本当に検査ができるのか、できないのか、という判断は、実は、とてもむつかしいことが多いです。シングルプレックス検査に適した検体の判断については、経験値の積み重ねで、ある程度の自信がありましたが、マルチプレックスの検査が始まったころにはfailureの不安はありましたね。

里内先生：我々は、(遺伝子変異を)逃さないこと、早く確実に見つけることのバランスの中で、まずは院内でシングルプレックスを複数行っていたのを、マルチプレックス検査に移行しました。マルチプレックス検査導入にあたってはありがたいことに、ある技師さんが「AmoyDxを院内でやりたい」と自分から言ってくれました。当院の病理、技師さんは何点ですかって言われると、本当に満点以上なんです。

佐久間先生：ありがとうございます。

里内先生：院内で実施することで、最初は練習が必要だったり、試薬の持ち出しもあったりとペイするかどうか懸念はあったのですが、臨床医としては院内で実施してくれたほうが良いですし、実際にスタートしてみて赤字にはならなかったので、その心配も杞憂に終わりました。

佐久間先生：Amoyを院内で始めるにあたっても、病理部門と臨床医とは、条件設定について、いろいろ話し合いましたよね。例えば、どれほどのペースでどれくらいの数の検体が出るのか、とか、TATはどれくらいを希望しているのかとか。ま、基本的には、PD-L1や他の検査と同じですが。
今のところは、木曜日と金曜日を使って検査を行う、というところに落ち着いていますが、検体については、呼吸器外科の先生とも連携を取っていますよね。

里内先生：ただ、急いで結果がほしい時などは、4検体に届かずにAmoy検査を行うこともあり、その場合は赤字になる覚悟ですが。

佐久間先生：そうですね、いろいろと細かい調節は必要です。

里内先生：必要であれば(シングルプレックス検査を)してくれていますので、あまり急がずにAmoyを実施できています。
早く、逃がさず、何が起こっているのか、検体が大丈夫なのか、自分のところで分かる状況で検査をしたいという中で、院内検査を模索しシングルプレックスからマルチプレックスに移ってきています。それでもAmoyはNGSではないので、足りないvariantや遺伝子異常をLC-SCRUMで拾っている感じです。EGFR exon20は多くのvariantがあり、variantによって薬剤の効果も変わるので、そのような患者さんとAmoyでwild-typeだった方はLC-SCRUMに出しています。それでも何もなかった人には最終的にFoundationOneを検討しますね。できるだけ、最終的には(遺伝子変異を)逃さないということと、最初の治療は急ぐこともあるので、TATとのバランスを見て上手くいくようにやってます。

——そうなると、選ぶ検査もある程度決まってきますか。

里内先生：うちは、一発目はAmoyなんですよ。

佐久間先生：院内で可能な検査ですからね。NGSはマンパワーの面でも設備の面でもちょっと敷居が高いです。もちろん、できたら良いなと思いますけどね。

里内先生：良い機械が出てきて院内でできるようになったら、NGSを院内に入れたいのですが、今、院内でできるのはAmoyなのでAmoyをやっています。やはりAmoyは院内でやってこそだと思います。
NGSとAmoyのどちらかとなった時、どちらも外注であればNGSのほうが分かることが多いのでオンコマイン(オンコマインDx Target TestマルチCDx システム)を優先するでしょう。TATが長いといってもだいぶその差が近づいてきています。大きい検体はオンコマインに出して、ちょっとオンコマインが難しいという時や結果を急ぐ時のみAmoyに出してという感じですよね。当院のようにLC-SCRUMに出せる環境であれば、Amoyに出して良いかもしれないですね。

——肺がんにおいて、これだけたくさんの遺伝子変異があると、基本的にはマルチプレックス検査を実施することが必須と考えてよろしいのでしょうか。

里内先生：それは必須です。先日、術後にEGFRとALKしか調べていない患者さんがセカンドオピニオンで当院にいらっしゃいました。ネバースモーカーで術後再発でしたが、5年くらい経ってからの再発だと、遺伝子検査に出せる検体がもうないわけです。再生検しようとしても多発転移の小さい病変と縦隔のリンパ節しかありませんでした。地域の基幹病院で生検してもらったようですが、結論は「再発が確認できたけど、遺伝子検査は無理です、初回治療は抗がん剤治療＋ICIにしましょう」と言われ、当院にリキッドでの遺伝子検査を希望していらっしゃったのです。しかし、転移が小さくてリキッドでは偽陰性になる可能性が高いことをお話しして、縦隔鏡で取りませんかと提案したところ、快諾いただき、実際に生検とAmoyを行ったところROS1が出てきました。

佐久間先生：リキッドの遺伝子検査は、今のところ、組織採取ができない時のみ適応、ということが謳われています。それにリキッド検査ではROS1などの融合遺伝子の検出感度はとても低いことが知られています。リキッドで、検査の結果が出ないのと、組織で検査をして、本当に変異が検出されなかったというのとでは、まったく意味が違いますよね。

里内先生：そうなんです。小さい肺内転移、取れないくらい小さな縦隔リンパ節転移だけだと、リキッドではまず結果が出ないんですよ。
今、シングルプレックス検査だとどうしても出ないRETやBRAFといった遺伝子異常にも薬剤が出てきています。シングルプレックス検査を実施するということは、全ての遺伝子変異を網羅することはできないということだと思うのです。そう考えると、全部の遺伝子変異を見つける気がないからシングルプレックス検査を実施してしまうのだと思います。安易にシングルプレックス検査を実施するのは赤信号です。
現状では、どうしてもシングルプレックス検査しかできなかった患者さんで、結果が陰性だった場合には、どこかのタイミングでマルチプレックス検査を実施してあげないといけないと思います。

佐久間先生：ただ、マルチプレックス検査では、シングルプレックスより偽陰性による影響はずっと大きいですよね。

里内先生：そうですね。今、マルチプレックス検査で問題になっているのは、偽陰性によってEGFRなどの陽性率が下がっているかもしれないということですね。最近はfailureが減ってきていますので、次は陽性率を上げる(偽陰性を出さない)ことがこれから大事になると思いますね。
マルチプレックス検査で細かい遺伝子変異を引っ掛けられるようになったのに、メジャーな遺伝子変異を数％偽陰性で落とすことは良くないので、そこはしっかりしないといけません。

——腫瘍細胞比率についてですが、院内に病理の先生がいないと確認できないものなのでしょうか。

佐久間先生：腫瘍細胞比率は顕微鏡で組織を見て、腫瘍細胞と非腫瘍細胞の割合を出したものですから、標本を見ることができれば、病理医でなくても確認は可能です。ただ、普通、臨床医はあまり組織を見ることはないので、そういった意味では病理医がいないとその確認はなかなか難しいかもしれません。

里内先生：ゲノム検査の依頼伝票には腫瘍細胞比率が20％以上かチェックする項目があって、私たち臨床医は、検体を提出するときには、とりあえず腫瘍細胞比率を満たしているとチェックするけれど、本当に20%かどうかはわかっていない。

佐久間先生：腫瘍細胞比が20%あるというのは、普通の生検検体では、結構大変なことなんですよ。腫瘍細胞の周囲に炎症細胞がたくさん集まっていることもよくありますし、正常の肺の組織がたくさん含まれていることもあります。腫瘍以外の細胞が多く含まれていると、偽陰性になってしまいますから。

里内先生：病理医がいないと細胞比率の確認は難しいかもしれませんが、できれば自分が取った検体は見られるようにしておくことが望ましいですね。見ることができないのであれば、少なくとも自施設のEGFRの陽性率を把握しておくということがすごく大事です。実は陽性率が0％という施設もあるそうですよ。

佐久間先生：そうなんですか。EGFR陽性率が0%というのは、確かに、検査に問題がありそうですね。

里内先生：1人で診療しているなら「(EGFRが)出ないな」と思うだけかもしれませんが、複数の医師で診療している場合なら、「自分は0だけど、他の医師は出ているのかな」と確認してみることも大切かもしれません。

佐久間先生：ゲノム検査を成功させるためには、腫瘍細胞比がとても重要ですが、それ以外に、腫瘍の量や品質も大切です。腫瘍細胞比は基本的に病理医が見ないと判断できないことが多いですが、品質については、誰でも知ることができます。自施設の固定方法や固定時間などは確認した方が良いと思います。それから、組織のサイズですが、気管支鏡検査で採取された標本のサイズは、割と大きいものでも5㎟くらいで、普通は、2-3㎟程度しかありません。あまり小さいと、ゲノム検査はできません。これはガラス標本で大体のところは確認できます。それから、検体は原則3年以内のものを提出する必要があります。

里内先生：4-5年前の検体だと、結果が出ないことがありますよね。検査会社の方に教えてもらったのですが、同じ細胞比率でも、品質の良い検体では、陽性、悪い検体では陰性、ということもあるそうです。やはり検体には腫瘍細胞比率、細胞量、品質の3つがそろうことが大切だということです。

地域における個別化医療の普及に向けた取り組み

——先生方の施設は、都道府県がん診療連携拠点病院でもあります。地域における検査体制の普及など、マイナーミューテーション(希少フラクションの遺伝子異常)を拾い上げていくためにどのような取り組みをしていますか。

里内先生：非常に難しいですね。他院からの検体で検査してみたら結果が出なくて、うちで取り直して出た場合はもちろん紹介元にはフィードバックします。
私たちができることは、先述したとおり、「検体を採取する際の腫瘍細胞比率や量、品質が大事ですよ」ということを伝えて、「検査も連携できますよ」という話を講演会や関連病院との連携の会で先生方とコミュニケーションを取ることです。今、多いのは、気管支鏡も遺伝子検査も自分の施設で行って、診断してから治療段階で当院に紹介してくるというパターンです。小さい検体で遺伝子変異が何も見つかっておらず、当院で(検体を)取り直すこともあります。再生検が必要な時や気管支鏡検査が難しそうという時、組織が小さくて遺伝子検査が難しそう、という際にはぜひ、検査の段階で紹介してもらいたいですね。

佐久間先生：遺伝子変異が見つかっていないという他院の検体の再評価を依頼されることが時々ありますが、正直、ちょっとゲノム検査は無理かもしれないと思うこともあります。当院では、臨床医に、「この検体は無理だよ」とストレートに言えますが、病理医と臨床医の間で普段からコミュニケーションが取れていないと、そんなことも言いにくいのかもしれません。

里内先生：フィードバックするしかないですね。フィードバックするのと合わせて、日本呼吸器内視鏡学会が頑張ってテクニカルなサポートをするしかないですね。気管支鏡の指導医や専門医を輩出している大元がきちんとした検体、大きな検体を取るようにというサポートをしていかないといけないでしょう。

——がん患者さんは、検査の段階から、ある程度集約化していく流れにすべきだというお考えでしょうか。

里内先生：今の段階で施設間格差があるとすれば、本来であれば早いところ、集約化するしかないですよね。だけど、そういうことはなかなかできないですよね。フィードバックをかけて、(内視鏡の)技量を磨いて、できれば、再生検になったり、ちょっと手に負えないなという時に相談してもらえるのが理想ですね。
でも、それがすごくハードルが高いというのも分かりますが。

佐久間先生：患者さんの立場から言えば、がんの専門病院で検査と治療をしてもらいたいと思うのですが。

里内先生：今、我々ができることは、がんになった時に患者さん自身が専門病院に早くから行ったほうが良いということを思ってもらうように頑張るしかないですね。それは我々の努力だと思います。最初に専門病院に行くことが難しくても、相談という形でも良いかもしれないです。
色々なマルチプレックス検査が出てきていて、できることは高度になっていますけれど、全体としてまだ技術が追い付いていないのが現状かなと思います。

佐久間先生：今後、徐々に良くなってくると思いますけれど。

里内先生：きっと良くなります。今は過渡期で、施設間格差が生まれている状態だと思います。
今は、診療ガイドラインも1年1回の変更では追い付いていない状況です。がんを専門にしている当院の医師でも、その変化のスピードのついていくのは大変なことなので、普通に呼吸器内科で診ている先生が全遺伝子検査も含めがん診療を専門的に行うのはかなり大変だと思います。

個別化医療の普及に向けた製薬企業の取り組み

——これだけ多くの遺伝子変異を対象とした薬剤が出てきている中で、臨床医と病理医の連携を上手く取り持つような取り組みをしている企業はありますか。

里内先生：肺がんに昔から参入している外資系企業がやってるかな。病理医との連携を進めたい臨床医と病理医を集めて研究会を開催しています。私もそこに講師として参加したことがありますよ。

佐久間先生：そうですね。病理検体がゲノム検査にとって、大変重要だという認識を持って下さる企業も増えてきました。

里内先生：最近は、私と佐久間先生、技師さんの組み合わせで講演会に呼ばれたりすることもあるんですよね。向かっているところは臨床医、病理医、技師さんまで含めた連携を上手くしようというところで、その部分を製薬企業がサポートし始めていますよね。

佐久間先生：ゲノム検査が始まってから　ますます、そういう講演会が活況になっていますね。

里内先生：連携の形も治療の変化に合わせて変わってくると思いますし、技師さんや病理の先生を巻き込んだ講演会で今後、草の根的に広がっていくと思います。

佐久間先生：病理検査についてあまりご存じない臨床の先生方もいらっしゃいますので、企業には臨床の先生方に、自分たちが採取した検体が、どうやってゲノム検査に提供されていくのか、といったようなことを知ることができるような機会を作っていただけるとありがたいです。その過程の中で、技師の果たす役割が大変大きいことも知ってもらえるといいですね。

里内先生：技師さんにはすごくお世話になっています。

佐久間先生：里内先生は、技師をとても大切にしてくれてますよね。

里内先生：FFPEの薄切をしてくれるのは技師さんなんですよ。何とかして検査を成功させたいという技師さんたちの熱意のおかげで、成功している検査もたくさんありますよね。

佐久間先生：そうですね。

——製薬企業も臨床医と病理医、技師が連携していないと、自分たちの薬剤が使える環境が整わないというのは分かってきているのでしょうか。

里内先生：分かっていると思いますよ。だからそういった連携の会を頑張ろうとしているんだと思います。

佐久間先生：それはそうですね。正しい検査の結果が得られなければ、薬剤を使用する機会もないわけですから。

里内先生：RETなんかはRNA検査で、肺腺がんの2％程度しか発現していないですからね。遺伝子変異はマルチプレックス検査でしか分からないですし。

——製薬企業が臨床医と病理医、技師を上手く繋ぎ合わせようというサポートをされていらっしゃると思いますが、先生方から見て充足度はいかがでしょうか。

里内先生：製薬企業が頑張れるところと言ったら、先述したような研究会や講演会のサポートのような、連携のきっかけ作りですね。そのような取り組みは最近、増えてきましたね。

佐久間先生：連携のきっかけ作りはどんどんやっていただきたいです。

里内先生：製薬企業が臨床医だけでなく、病理医や技師さんまでチームで呼んで研究会や講演会をしてくれると、それに呼応して頑張ろうとか、やってみようとか思ってくれる施設があると思います。少しずつ草の根的活動ですね。

佐久間先生：私も、自施設の取り組みが当たり前みたいに思っているところがあるので、他の病院がどうされているのか、どんな工夫をされているとか、とても興味はあります。

里内先生：学会を通じて肺がん診療している施設にアンケート調査して、何が足りていないのかを明らかにするというのもありかもしれないですね。

佐久間先生：本音のところを聞いてみたいですね。色々と悩んでいらっしゃる先生たちもいると思いますから。充足度というか、このようなサポートは、まだまだ、どんどんやってほしいです。

更なる個別化医療の進展に向けて

——最後になりますが、質の高い検体を採取したい、マルチプレックス検査を出したいという思いを持つ施設に対して、今すぐできること、中長期的にやるべきことといった観点でアドバイスをください。

里内先生：まず、コンパニオン診断はどんどん変わっていくので、どんな検査が必要なのか、最新の状況はPMDA(医薬品医療機器総合機構)などの公式の情報サイトで常に更新していく必要があります。
そして、検体について今すぐできることは、検体の固定方法の確認や、検体のサイズの確認でしょうか。

佐久間先生：そうですね。病理検査を外注していらっしゃる施設でも、それは是非していただきたいと思います。ゲノム検査では、このプレアナリシス段階がとても大切です。

里内先生：それと、自施設のEGFRの陽性率をしっかり見てみること。それで、ある程度は、検査がうまくいっているか評価が可能だと思います。
中長期的には、十分な量の検体を採取する方法を施設なりに、考えていく、ということでしょうか。これにはもちろん、他科との連携を欠くことはできません。気管支鏡をやっている医師であれば、粘って、粘って、なるべく多くの検体を採取することも大切ですが、時には、気管支鏡にこだわらず、患者に最適な方法を考えたり、また、新たな方法にチャレンジしたりすることを考えてみることですね。

佐久間先生：当たり前のことですが、ゲノム検査は、正しい方法で得られたがん細胞が、一定数、一定の割合以上で存在しなければ、正しい結果が得られないものです。

里内先生：本当は遺伝子変異があるのに、検体のせいで、偽陰性になっているかもしれない、という意識を持つことが大切ですよね。とにかく検体がすべてです！！

佐久間先生：患者さんの適切な治療の第一歩として、どうすれば条件を満たす組織検体をゲノム検査に提供できるか、もう一度考えてみるのも良いかもしれません。もし、万が一、病理ってちょっと敷居が高いなー、と思っている臨床の先生がいらっしゃったら、是非一度、病理医とコンタクトを取ってみてください。

——本日はありがとうございました。